La alarma no llegó para Rayan

La muerte de Rayan, el bebé sietemesino hospitalizado en el Gregorio Marañón de Madrid, se debió a un trágico y casi inexplicable error hospitalario, pero también otra fatalidad se cebó con él. El hospital donde falleció tenía implantado parcialmente un sistema de alarma que impide confusiones o errores en las vías de administración de los nutrientes o de los medicamentos y completará la adaptación total de este dispositivo a lo largo de esta semana. Si este mecanismo de alerta hubiese estado instalado el lunes en la bomba de infusión adscrita al niño, con seguridad que su padre, Mohamed El Huarachi, no se habría visto arrastrado a la angustia de sufrir el doble duelo de quedarse viudo y sin su niño.

La puesta en marcha de este dispositivo de control, una bomba inteligente, fue confirmada ayer por la presidenta regional de Madrid, Esperanza Aguirre, y por su consejero de Sanidad, Juan José Güemes. Aguirre matizó que la implantación de estos controles en la unidad de neonatos del Gregorio Marañón es una iniciativa pionera del centro que no ha sido desarrollada en ningún otro hospital de la comunidad.

El proyecto llegó tarde para Rayan, pues no estaba completado cuando se produjo el trágico error. El centro sanitario madrileño certificó que, en efecto, su servicio de Neonatología «lleva más de un año y medio trabajando en el proceso de implantación de un sistema informático adaptado a las bombas de infusión, que mejora la calidad y la seguridad en el manejo de infusiones y medicamentos que reciben los pacientes críticos».

No estaba entre los 50

El mismo hospital subrayó que, actualmente, de las 200 bombas existentes «50 ya están adaptadas y el resto lo harán esta semana». Cada bomba identifica mediante un sistema informático el nombre del producto, la concentración y la velocidad de administración mediante un código interno de seguridad. Este sistema, reconoce el Gregorio Marañón, «aumenta la seguridad y reduce al mínimo la posibilidad de un error humano». Fuentes del centro sanitario reconocieron que, en efecto, a Rayan no le correspondió una de las 50 bombas que hubieran evitado el trágico error.

Güemes avanzó otras medidas que podrían implementarse a corto plazo, como desarrollar vías de distintos colores en los conductos de los fluidos. «Todo esto se está estudiando y del expediente abierto se derivarán recomendaciones», tanto para la UCI del Gregorio Marañón como para la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, e incluso pueden ser útiles para las UCI de toda España.

El consejero madrileño recordó que la investigación ordenada a la inspección médica por parte de la Comunidad de Madrid se centrará en determinar en qué contexto se produjo un error «que parece imposible en una UCI de la categoría de este hospital». La investigación se enmarcará en la «máxima transparencia» y del informe se derivarán, con seguridad, medidas a adoptar para que no se produzcan en el futuro hechos similares al del niño Rayan.

Sobre la «transparencia» insistió también Aguirre, quien dedicó palabras de elogio al director gerente del hospital y a todo su equipo por «asumir la responsabilidad» de los hechos de la manera en que lo hicieron, «con prontitud». «Pocas veces se actúa así y quiero resaltarlo», enfatizó. Aunque sin intención de justificar el fallo médico, la presidenta madrileña sí quiso subrayar que, cada año, en la Comunidad madrileña se registran 90 millones de actos sanitarios y la «inmensa mayoría se llevan a cabo muy bien. Somos humanos y se pueden cometer errores, no sólo en Madrid».

Traslado del cuerpo

Mientras tanto, el titular del Juzgado de Instrucción número 4 de Madrid autorizó la salida de España de los restos mortales del bebé. El juez de guardia remitió el informe preliminar, y todavía no definitivo, de la autopsia al titular del Juzgado de Instrucción número 53 de Madrid, que es el que se ha encargado de abrir las diligencias previas sobre la muerte del niño.

En paralelo, discurren otras investigaciones: la de la comunidad autónoma de Madrid a través de su Consejería de Sanidad, la ordenada por la Organización Colegial de Enfermería, órgano regulador de los 240.000 miembros de este colectivo en España, y la del Defensor del Pueblo, Enrique Múgica.

El cadáver de Rayan permanece desde la tarde del martes en la sala mortuoria de la mezquita de la M-30. Está previsto que los restos mortales del bebé, acompañados por sus familiares, viajen hoy a Marruecos en un avión fletado por el rey Mohamed VI. El cadáver del niño recibirá sepultura en la localidad marroquí de Mdiq junto al de su madre, Dalila Mimuni, la primera víctima mortal en España de la gripe A, que falleció también en el Hospital Gregorio Marañón hace poco más de dos semanas. Esperanza Aguirre indicó ayer que el caso Rayan «no tiene nada que ver con el Gobierno de Marruecos», porque «estamos hablando de españoles». Y es que, subrayó, el bebé nació en España y también su padre.

Ya el pasado martes, fuentes sindicales del hospital Gregorio Marañón avanzaban que la joven enfermera, de 23 años, que cometió la presunta negligencia que causó la muerte de Rayan estaba «completamente destrozada». Ayer, una de sus colegas confirmó que se encontraba «en su casa, recibiendo apoyo psicológico». Le han caído encima pesadas losas: la de su responsabilidad profesional en la supuesta muerte de un bebé; la de sus sentimientos humanos; y las de sus consecuencias morales, ya que deberá asumir, con el respaldo de los especialistas médicos, que su supuesto fallo ha quitado la vida a Rayan. Y, en el futuro, las consecuencias administrativas, que podrían apartarla de su profesión, y las penales.

Las organizaciones sindicales representativas de los trabajadores sanitarios del Gregorio Marañón esperan a conocer los resultados de la investigación interna del hospital sobre el caso para decidir las acciones que adoptarán. Fuentes sanitarias del centro explicaron que, además del profundo pesar existente entre todos los colectivos del hospital, en el Gregorio Marañón «existe un inquebrantable apoyo entre enfermeras y médicos; no hay confrontación de ningún tipo». Y aunque muchos de ellos sienten empatía por el dolor que embarga a la enfermera apartada del servicio, tampoco se ha registrado un movimiento de apoyo, al menos abierto y evidente, a esta profesional de la salud, indicaron las fuentes consultadas.