En el interior del cerebro, el órgano más complejo del ser humano

Abrir un cerebro es penetrar en la zona más íntima del cuerpo humano. Durante siglos la Medicina lo ha mirado desde lejos, casi sin atreverse a tocarlo. Ahora la Neurocirugía es cada vez más audaz, apoyada en los nuevos ojos que brinda la tecnología. Los quirófanos se han convertido en zonas «inteligentes», donde ya poco queda al albur del ojo clínico. Neuronavegadores, resonancias magnéticas y microscopios, que distinguen el tejido sano del enfermo, permiten a los neurocirujanos arriesgar en una zona en la que los milímetros cuentan.

En uno de estos quirófanos de la Clínica de la Universidad de Navarra, rodeado de pantallas de ordenador, ha empezado a operar a primera hora de la mañana el neurocirujano Ricardo Díez Valle, coordinador del área de tumores del centro.

La cirugía se prevé larga. En la mesa de operaciones aguarda una de las 29 pacientes que participan en un ensayo clínico único en el mundo que pretende cambiar el curso natural del glioblastoma, uno de los tumores cerebrales con peor pronóstico. La idea es combinar la cirugía con un tratamiento de inmunoterapia y potenciar así las defensas naturales del organismo para poder atacar a las células tumorales.

A todos los pacientes se les administra antes y después de pasar por el quirófano nivolumab, un medicamento que ya ha demostrado su eficacia contra el melanoma, el cáncer de piel de peor pronóstico.

Todos los casos del ensayo se realizan en la Clínica de Navarra. Se ha elegido este centro para homogeneizar, al máximo, los resultados de la cirugía porque el pronóstico de este tumor de mal pronóstico está estrechamente ligado a la habilidad del cirujano para extirpar la mayor cantidad de tumor posible, al menos del visible.

Poco a poco, con suma delicadeza, Díez Valle ha empezado a abrirse paso, a derribar las barreras que salvaguardan el órgano más complejo y misterioso del ser humano. Primero, el cráneo, con una pequeña sierra que impregna el ambiente de un sonido y un olor que recuerda al de la sala de un dentista. Después, llega el momento de eliminar las fronteras, algunas casi invisibles al ojo inexperto -la piel, la duramadre... -, hasta dejar a la vista una masa gelatinosa, entre rosada y blanquecina. Ahí está, vulnerable y accesible: el cerebro humano. «Ahora es cuando realmente empieza la cirugía», anuncia el neurocirujano.

La misión es alcanzar el tumor, ese tejido maligno que ha empezado a inundar el cerebro, y extirparlo casi en su totalidad. Capa a capa, como si fuera una cebolla, es necesario profundizar hasta siete centímetros para darle caza. «Necesitamos eliminar el 95% del tumor. Del cinco por ciento restante se ocupará el medicamento», explica sin levantar los ojos del microscopio.

El glioblastoma es un tumor traicionero, al que resulta muy difícil vencer. Incluso con las mejores técnicas quirúrgicas suelen quedar células tumorales porque se infiltran en el tejido cerebral como si jugaran al escondite. La mayoría de estas masas tumorales tienen un componente sólido que se puede operar, pero también poseen un componente difuso, difícil de eliminar con bisturí, que suele ser responsable de la recaída de muchos de los enfermos operados. La quimio y la radioterapia intentan llegar donde no alcanza la cirugía. Esta vez, además, se cuenta con un «as» en la manga para procurar limpiarlo por completo: la inmunoterapia, la última promesa de la oncología.

Imágenes en tiempo real

En el quirófano, a simple vista, resulta casi imposible distinguir el tejido sano del enfermo. Aunque la cirugía se ha programado hasta el mínimo detalle con pruebas de imagen que localizan el tumor, el instrumental de los nuevos quirófanos guía al neurocirujano para no dar un paso en falso.

«La tecnología nos da seguridad. Puedes ser el mejor neurocirujano del mundo, pero sin medios vas a ciegas, no tienes toda la información que necesitas para tener éxito. Por mucho que se planifique la intervención se necesita información e imágenes en tiempo real», comenta Sonia Tejada, neurocirujana y miembro del equipo de Díez Valle. Cuando se toca en el interior del cerebro, la lesión se modifica y puede desplazarse cambiando la localización que tenía en el estudio preoperatorio.

Esta especialista cuenta cómo en un hospital de Bombay, donde se atiende a los ciudadanos con menos recursos, opera un médico -«le llaman el neurocirujano de los pobres»- que cuenta con el mejor microscopio y sistema de neuronavegación. «En ese hospital el único lujo es el instrumental», señala Tejada.

El microscopio con fluorescencia actúa como un chivato, iluminando en rosa flúor las células cancerosas a combatir. El neuronavegador establece los límites al cirujano. Esta herramienta es la que va trazando un mapa del cerebro para impedir que el bisturí entre en una zona delicada, donde se podría dañar irreversiblemente la motricidad del paciente, la capacidad de hablar, la visión...

A las 13.30 se extirpa el primer pedazo grande de tumor, una masa pegajosa que se resiste a ser eliminada. A las dos de la tarde, se extrae por completo un tumor maligno de unos cinco centímetros. Ya han transcurrido seis horas desde que comenzó la operación. Durante este tiempo, el neurocirujano y sus ayudantes no han dejado de separar, cortar, aspirar y hurgar en el cerebro. Movimientos repetitivos que pueden resultar casi tediosos para el que simplemente se dedica a mirar. Pero que también dan miedo. Resulta sorprendente que las manos del especialista no dejen huella tras mover y tocar tanto un órgano en apariencia tan sensible.

No hay música, ni conversaciones entre el personal quirúrgico, salvo para demandar instrumental. Nada altera el ritmo profesional que impone el «jefe», apenas los «bip» repetitivos de los monitores para informar de las constantes vitales del paciente. «Yo no me aburro, necesito concentración. Las horas de quirófano se me pasan casi sin enterarme», interviene Díez Valle. Media hora después, da casi por finalizada la cirugía, pero no sin antes hacer el último control de calidad: una resonancia magnética.

En ese momento, el quirófano, hasta entonces una sala compacta, se transforma en una zona abierta. Como una caja desmontable, se abre para trasladar a la paciente sin moverla de la mesa de operaciones hasta una resonancia magnética abierta de 3 Teslas. Allí, con el cráneo aún abierto y la enferma dormida, se toma una nueva imagen del cerebro para comprobar que el tumor se ha extirpado por completo. Lo habitual en los centros donde no se dispone de una resonancia dentro del quirófano es realizar esa prueba dos o tres días después de la operación, lo que obliga a abrir de nuevo al enfermo si se encuentran restos del tumor. Aquí, si se detectara el tumor, no habría que reintervenir. Bastaría con mover a la paciente tres metros para seguir limpiando la zona en el quirófano. En esta ocasión, no es necesario. La prueba acaba de confirmar que todo ha ido bien. «¡Fantástico! no queda nada», celebra Díez Valle.